FAQ - Hiperplasia Epitelial Focal
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Solicito maiores informações sobre Fibrose em Mama e Hiperplasia Epitelial Leve Ductal?

Foi detectado em uma biopsia de mama que realizei a Fibrose e Hiperplasia Epitelial Leve Ductal. Tenho que tirar o nôdulo? ou posso conviver com ele. Acontece que apareceu outro e vou realizar uma nova pulsão. Isto é normal?
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Você deve mostrar ao médico que solicitou o exame

beijos
@  (+ info)

O que é hiperplasia epitelial da mucosa ectocervical?

Eu fiz uma biopcia no colo do útero e apareceu HIPERPLASIA EPITELIAL DA MUCOSA ECTOCERVICAL como diagnóstico. a mascroscopia diz que há fragmentos de colo uterino que mostram fragmento de tecido revestido por epitélio escamoso estratificado com acantose.
Minha consulta com o ginecologista é só semana que vem, e estou anciosa para saber o que eu tenho. Espero que alguem possa me ajudar a tentar intender o exame. Obrigada.
PODE SER HPV?
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Colega, a hiperplasia quer dizer que há uma aumento no número de células de um determinado tecido. Quando o exame menciona epitelial, vem de tecido epitelial. Traduzindo em miúdo, alteração celular no tecido epitelial. A colpocitologia oncótica busca indicios de tumores malígnos. No seu caso específico, existe a confirmação de um processo infeccioso. Basta saber qual a origem e qual o tipo de tumor este agente está causando.
Bjinhos...  (+ info)

O que significa Hiperplasia Epitelial Escamosa?

Há algum tempo surgiram verrugas no meu ânus, o médico disse que poderia ser hpv, mas mandou fazer análise para ter certeza. E o resultado foi o seguinte:

*Conclusão Diagnóstica: REGIÃO ANAL - Hiperplasia Epitelial Escamosa.

*Nota/ Complemento: As alterações citoarquiteturais, embora INESPECÍFICAS, não afastam a possibilidade de infecçã pelo Papilomavírus humano (hpv).

Bom, a princípio achei que era mesmo hpv, mas essa nota/complemento me deixou com dúvidas. Gostaria que alguém traduzisse a conclusão pra mim, por favor.
Obrigada.
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O termo hiperplasia é usado quando se quer mencionar o aumento do número de células num órgão ou num tecido.

epitelial é um tecido formado por células justapostas, ou seja, intimamente unidas entre si. Sua principal função é revestir a superfície externa do corpo, os órgãos e as cavidades corporais internas.

quando a superfície externa do gomo é coberta por escamas acastanhadas

O condiloma acuminado é uma proliferação induzida por vírus do epitélio escamoso.

Converse com seu ginecologista.
Ele saberá o que deve ser feito.
Acredito que ele venha a indicar exames mais especificos, para realmente se ter
um diagnóstico mais correto, porque diz "não afastam possibilidade de infecção".  (+ info)

O que é hiperplasia Epitelial?

Fiz uma biópsia de vagina e o diagnóstico foi "Processo inflamatório crônico inespecífico, com hiperplasia epitelial". Minha Colpocitologia oncótica deu "Classe II de Papanicolau". O que isso significa?
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Os papilomavirus são pequenos vírus pertencentes à família Papovaviridae e podem ser encontrados em epitélios de muitos animais, incluindo aves, répteis e mamíferos, sendo espécie específicos. Seu genoma é composto por uma dupla fita de DNA circular, com aproximadamente 8.000 pares de bases, e pode ser representado como na Figura 1 . Diferentes regiões de seu genoma têm sido estudadas, e foram identificadas em função de sua função na replicação viral: são sete regiões ditas "precoces" (early regions) – E1 a E7 – assim chamadas por serem responsáveis por processos iniciais da replicação viral, no controle de sua transcrição e na transformação celular; regiões "tardias" (late regions) – L1 e L2 – responsáveis pelas etapas finais da replicação do vírus, como a síntese de proteínas estruturais do capsídio; e uma região responsável pela modulação destes processos na célula do hospedeiro, chamada de região longa de controle (long control region – LCR)1.


Sua replicação acontece nas células da camada basal do epitélio, onde matem-se na forma estável e em múltiplas cópias, garantindo uma infecção persistente. Nas camadas mais superficiais acontece uma replicação vegetativa, produzindo partículas virais completas, os virions. Podem ser encontrados no interior das células de lesões benignas sob a forma de episomas, corpúsculos intranucleares distribuídos difusamente. Já nas células indiferenciadas o DNA do HPV é encontrado incorporado ao genoma celular 1.


Atualmente são conhecidos mais de 80 tipos, dos quais apenas cerca de 40 infectam o trato anogenital que são categorizados mais freqüentemente em função de sua associação com o câncer cervical, em baixo, intermediário e alto risco ou, ainda, em oncogênicos e não oncogênicos. São representativos do grupo de baixo risco os HPV 6 e 11 e do de alto risco os HPV 16,18, 31, 33, 39, 45, 52, 58 e 69 2.


Relação com o câncer

As primeiras evidências de associação do HPV ao câncer de colo uterino datam de 1976, a partir de estudo morfológico que mostrava que as alterações celulares encontradas em condilomas eram muito semelhantes àquelas encontradas em displasias epiteliais3.


A partir de então iniciou-se uma série de publicações, estudos in vitro, formulações de modelos teóricos de oncogênese e pesquisa clínica relacionando o HPV ao câncer cervical e seus precursores. A maior dificuldade dos estudos clínicos iniciais foi a tentativa de estabelecer uma relação causal baseada em dados de história ou associação entre aspectos morfológicos. Os estudos clínicos, baseando-se em dados de história, foram vítimas de vieses pela pouca consistência de dados de história ou dos meios diagnósticos disponíveis4.


Já os estudos que buscavam uma associação entre sinais morfológicos da infecção e lesões pré-invasivas e invasivas, observavam uma tendência ao desaparecimento destes sinais com o agravamento das lesões. Estas observações sugeriam que o HPV era apenas um iniciador do processo, que depois continuaria progredindo independentemente de sua presença.


Hoje, conhecendo a forma latente da infecção, é fácil compreender porque não houve consistência de achados entre os investigadores. Acredita-se que a maior parcela das infecções não tenha manifestação clínica ou expressão citológica, prejudicando a informação buscada pelos estudos iniciais.


A partir do desenvolvimento de técnicas de biologia molecular e, mais recentemente, do uso de técnicas de mais fácil aplicação e de maior sensibilidade, foi possível identificar a presença do DNA do HPV em grande proporção de lesões pré-invasivas graves e câncer cervical. Pesquisadores têm observado que quanto mais sensível a técnica utilizada, maior a proporção de detecção do DNA do HPV nestas lesões, o que tem levado à sugestão de que toda lesão pré-invasiva ou invasiva tem a presença do HPV.


Estudos clínicos prospectivos estão sendo conduzidos e têm obtido riscos relativos de até 18 vezes para a portadora dos HPV considerados de alto risco de desenvolverem lesões pré-invasivas (Neoplasias intra-epiteliais cervicais - NIC - II/III). Este grau de associação é maior do que aqueles encontrados entre o vírus da hepatite e o hepatoma e entre fumo e câncer de pulmão 5.


Além das evidências epidemiológicas posicionando o HPV como o maior fator de risco para o câncer de colo e seus precursores, vários estudos demonstraram os possíveis mecanismos de carcinogêse, fornecendo plausibilidade biológica para o modelo. A maioria dos estudos mostra que proteínas codificadas por E6 e E7 são capazes de transtornar a expressão de proteínas reguladoras da replicação celular, das quais as mais estudadas e conhecidas são a proteína do retinoblastoma (pRB) e p53. A ligação da proteína codificada por E7, que recebe o mesmo nome, à pRB, remove o controle negativo da replicação celular, levando a uma contínua proliferação das células infectadas. Já a proteína E6 leva à degradação de p53, inativando sua ação no controle negativo do ciclo celular e na reparação do DNA. Esta parece ser a principal causa da instabilidade cromossômica de células infectadas por HPV de alto risco, resultando em mutações. A presença de E6 e E7 também aumenta a integração de DNA estranhos ao genoma da célula hospedeira. Outros pesquisadores demonstraram a ação de proteínas codificadas por outras partes do genoma viral transtornando outras etapas da diferenciação e replicação celulares. Assim E5 parece ter efeito sobre receptores de fatores de crescimento (EGF e PDGF), conferindo às células infectadas maiores chances de proliferação em relação às não infectadas 1,2.


Também é conhecido que a incorporação do DNA do HPV ao genoma celular, aparentemente em sítios aleatórios, leva à uma instabilidade genética da célula hospedeira que, após uma série de replicações, acumularia uma série de anomalias como as encontradas nas células neoplásicas. Também sabe-se que as proteínas precoces dos HPV de alto risco são multifuncionais e podem transtornar o funcionamento de enzimas celulares determinantes do tempo de vida das células (telomerases), imortalizando-as 1.


Como a maioria das infecções pelos HPV, mesmo pelos de alto risco, não determinam o desenvolvimento neoplásico, estudam-se fatores ambientais ou do próprio hospedeiro que podem ser necessários para o desenvolvimento neoplásico. Exemplos destes co-fatores seriam hormônios, reposta imune e herança genética. Um exemplo marcante da necessidade destes co-fatores para o desenvolvimento neoplásico é a epidermodisplasia verruciforme, doença de herança genética, na qual encontra-se a presença de HPV do tipo 5 e 8 e que, na presença de raios ultravioleta, apresenta maior chance de progressão maligna.


Outros fatores possivelmente envolvidos no desenvolvimento neoplásico têm sido relacionados. Hormônios como a progesterona têm ação in vitro sobre a LCR, estimulando a transcrição de HPV 16. Outros carcinógenos como os encontrados no fumo podem também ter participação direta como mutagênicos ou por provocarem imunodeficiência local 1. Quanto a fatores hereditários, estudo publicado recentemente conseguiu demonstrar que pelo menos 27% da variabilidade na susceptibilidade ao desenvolvimento neoplásico no colo uterino pode ser explicada por herança genética 6.


Tal foi a força das evidências associando o HPV ao câncer cérvico-uterino, que o IARC promoveu uma reunião de consenso em 1995 na qual pesquisadores da área concluíram que já existe evidência suficiente de que os HPV 16/18 são carcinogênicos para o homem. Outras conclusões desta reunião foram de que existem evidências sugerindo falta de capacidade oncogênica dos HPV 6/11 e de que existem limitadas evidências da oncogenicidade de outros tipos de HPV 7.


História natural

Informações obtidas dos estudos transversais em mulheres sobre prevalência do HPV por faixas etárias permite inferir que o contágio pelo HPV acontece no início da vida sexual, na adolescência ou por volta dos 20 anos. Esta infecção será transitória na maioria das vezes e não haverá evidência clínica de doença, que poderá ser suprimida ou até curada. Outras apresentarão lesões de menor importância que podem regredir espontaneamente. Uma minoria de mulheres desenvolverá uma infecção persistente pelo HPV, talvez como resultado de incompetência imunológica. Algumas destas infecções persistentes contêm tipos virais mais freqüentemente associados aos precursores mais graves do câncer cervical e progredirão para estas lesões. A maior parte destes diagnósticos dá-se entre os 25 e 29 anos, enquanto os diagnósticos de câncer cervical são mais freqüentes entre 35 e 39 anos 1,8,9.


Estudos prospectivos têm corroborado estas informações demonstrando que, a partir da contaminação, o HPV é capaz de estabelecer uma infecção transitória ou persistente. A infecção transitória é a mais freqüente e, após um período variável, não é mais possível detectar o DNA viral. Já a infecção persistente parece ocorrer mais freqüentemente por HPV considerados de alto risco e isto, associado a alta carga viral, seriam os principais fatores determinantes do desenvolvimento de lesões pré-invasivas1. Como citado acima, estuda-se a participação de co-fatores, que seriam promotores ou facilitadores do processo (Figura 2 ). Numa coorte de mulheres brasileiras foi encontrada 13,8% de prevalência de algum tipo de HPV ao início do estudo. Houve uma taxa de incidência de 1,3% de novas infecções por mês, resultando numa positividade cumulativa em 18 meses de 38%. Das mulheres que mostraram-se portadoras do HPV ao início do estudo, apenas 35% manteve HPV detectável em seu trato genital, com taxa de desaparecimento maior entre os vírus considerados não oncogênicos. Em média, os tipos considerados oncogênicos permaneceram detectáveis em intervalos de tempo maiores do que os tipos considerados não oncogênicos (13,5 e 8,2 meses, respectivamente) 10.


Mesmo nos casos de infecção persistente, existe a possibilidade de regressão das lesões e apenas uma minoria de mulheres terá uma lesão pré-invasiva no colo uterino. Caso contrário, poderá ser estabelecida uma lesão pré-invasiva, assim chamada por sua capacidade de, se deixada sem tratamento, progredir para o câncer. Sua detecção e tratamento previnem o desenvolvimento neoplásico.


Não existem dados consistentes sobre a História Natural da infecção pelo HPV em outros locais e em homens, mas excetuando-se pela baixa freqüência de lesões pré-invasivas, não há motivos para acreditar que seja muito diferente.


Formas de contaminação

Considera-se que o HPV seja de transmissão preferencialmente sexual. São inúmeras as evidências desta forma de contaminação. Todavia, os pesquisadores em geral não chegaram à conclusão de qual seria a chance de contágio à partir do contato com um(a) parceiro(a) contaminado(a). Também não é conhecido o período de incubação. Alguns autores citam um período de incubação de semanas mas isto somente está documentado em relação à forma clínica da infecção (condiloma). Não é conhecido o intervalo mínimo entre a contaminação e a detecção de DNA viral ou o estabelecimento de uma lesão subclínica. Isto têm levado pacientes e médicos à algumas dúvidas que traduzem a curiosidade em identificar qual foi o parceiro(a) contaminante. Ora, como não conhecemos o período de incubação e como sabemos da possibilidade de o vírus permanecer em estado latente por longos períodos sem nenhuma manifestação clínica ou detecção pela citologia, é virtualmente impossível, na rotina clínica, estabelecer a época provável de contaminação. Esta resposta poderá ser buscada com outros dados como por exemplo, a existência de um parceiro único ou um contato sexual suspeito.


Outros autores sugerem, ainda, que nem todo contato com o HPV é capaz de estabelecer uma infecção. Argumentam que, como a infecção inicia-se pela camada basal do epitélio, esta tenderia a ocorrer em locais onde a camada basal está exposta, como na junção escamo-colunar (JEC) ou após microtraumas como possivelmente ocorrem durante o coito 11. As lesões em locais extra-genitais como cavidade oral e mamilos são raras.


Esta teoria explicaria, ainda, porque nas outras possíveis formas de contaminação, na maioria das vezes não se verificam lesões. Diversos autores já demonstraram a presença do HPV em líquido amniótico e na pele e orofaringe de recém-nascidos, em proporções de até 73% 12-16. Apesar destas altas cifras, não observamos uma grande proporção de crianças com lesões como seria esperado caso toda contaminação resultasse em lesão. Ao contrário, estes casos são esporádicos e traduzem-se pela presença de condilomas na genitália externa de bebês e pré-escolares, além da papilomatose juvenil recorrente, na qual estão presentes lesões em orofaringe. Outros autores demonstraram a presença de partículas do HPV em secreções vaginais, superfícies contaminadas, instrumental cirúrgico e fumaça de procedimentos eletrocirúrgicos ou à laser. A questão que permanece sem resposta é se estas partículas virais seriam contaminantes 9.


Aspectos clínicos

Prevalência

A infecção pelo HPV parece ser muito prevalente. Estudos em amostras representativas de segmentos da população brasileira encontraram prevalências situadas entre 13 e 20%, o que é bastante alto 10,17. É muito provável que esta prevalência seja variável com a idade, como a própria História Natural da infecção sugere. Assim, como a maioria das infecções parece iniciar-se no início da atividade sexual, a prevalência em faixas etárias mais jovens é maior e, com a resolução das infecções transitórias, a prevalência tende a cair em faixas etárias mais elevadas 18-20.


Formas de apresentação

A infecção pelo HPV tem sido descrita em três formas de apresentação: latente, subclínica e clínica.



Forma latente


Nesta forma da infecção o DNA do HPV é diagnosticado no trato genital feminino por técnicas moleculares, não existindo evidências clínicas, citológicas, colposcópicas ou histológicas desta infecção 21.


Acredita-se que, nesta forma da infecção, o DNA viral encontra-se na forma episomal, aparentemente não funcional e replica-se apenas uma vez a cada ciclo celular, o que seria menos do que o número de cópias virais necessário para o diagnóstico molecular pelos métodos mais antigos como a hibridização in situ. Como o vírus não se encontra funcionante nesta forma de infecção, não existem alterações citológicas decorrentes de sua presença 22.


Não são conhecidos os mecanismos pelos quais o HPV permanece neste estado ao invés de estabelecer uma infecção produtiva, na qual seriam observadas as alterações citológicas ou teciduais. Provavelmente fatores imunológicos são determinantes desta condição 22.


Seu significado biológico é desconhecido e não se sabe quanto tempo o vírus pode permanecer neste estado nem quantos casos progridem desta forma de infecção para as demais. Segundo Ferenczy et al 23, a presença do HPV em tecidos normais seria a responsável pela recorrência de lesões apesar dos tratamentos.



Forma subclínica


Nesta forma da infecção, ao invés do HPV produzir um condiloma clássico evidente, a doença caracteriza-se por áreas difusas de hiperplasia epitelial não papilífera. Apesar das diferenças macroscópicas entre o condiloma e esta forma da infecção, ambas são caracterizadas por proliferação da camada germinativa basal, dismaturação do epitélio e alterações citológicas características. A maior diferença histológica é que o condiloma é francamente papilar enquanto a forma subclínica é plana ou micropapilar 24. Colposcopicamente traduz-se por uma área que torna-se esbranquiçada após a aplicação do ácido acético a 2-5%. Exemplos desta forma de apresentação da infecção pelo HPV encontram-se na Figuras 3 , 4 e 5 .


No homem esta forma da infecção pode apresentar-se como epitélio aceto-branco, máculas aceto-brancas e pápulas aceto-brancas vistas à peniscopia. As Figuras 6 e 7 mostram exemplos de formas subclínicas da infecção no pênis.



Forma clínica


Esta forma da infecção pelo HPV é caracterizada pela presença de lesões exofíticas na região anogenital, que são visíveis a olho nu sem técnicas de magnificação e chamadas de verrugas genitais ou condilomas. O aspecto das lesões é de neoformações sésseis, papilares, múltiplas, com a forma de pequenas cristas, origem do termo vulgar "crista-de-galo". Podem ser brancas ou hipercrômicas ( Figuras 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 e 13 ). Estão mais presentes em áreas úmidas expostas ao atrito durante o coito, ou seja, pequenos lábios e vestíbulo vulvar na mulher e prepúcio, glande e sulco bálano-prepucial no homem, além das regiões anal e perianal de ambos os sexos. São menos freqüentes no colo uterino e a biópsia neste local é mandatória para diferenciar de doença invasiva (câncer). No homem são também menos freqüentes na uretra e, quando existem lesões neste local, mais freqüentemente estão localizadas na uretra distal e meato uretral ( Figura 14 ). Em locais extra-genitais podem assumir o mesmo aspecto de lesões vegetantes, que também devem ser biopsiadas para diagnóstico diferencial com doença invasiva ( Figura 15 ).


O diagnóstico da infecção pelo HPV


Clínico


Feito pela observação direta das lesões vegetantes (condilomas acuminados) na região genital masculina ou feminina. Devido ao pleomorfismo peculiar destas lesões, muitas vezes o diagnóstico será histológico. Este meio não é capaz de diagnosticar a forma subclínica ou latente.



Citopatológico


Baseia-se na observação das alterações celulares (efeito citopático) relacionadas ao HPV em células examinadas em esfregaço corado pelo método de Papanicolaou. O HPV poderá estar presente nos diagnósticos citológicos de LSIL – Lesão intra-epitelial de baixo grau (Low grade squamous intraepithelial lesion) ou HSIL – Lesão intra-epitelial de alto grau (High grade squamous intraepithelial lesion) (Sistema de Bethesda, 1988). Esta classificação inclui ainda as categorias ASC (atypical squamous cells of undetermined significance) e AGUS (atypical glandular cells of undetermined significance), em situações em que existem atipias celulares mas em grau insuficiente para permitir um diagnóstico de lesão intra-epitelial, nas quais o HPV pode também estar presente.


Como é um meio de diagnóstico indireto e interpretativo, pode apresentar resultados falso-positivos e falso-negativos. É capaz de diagnosticar uma parcela das formas clínica e subclínica mas não a forma latente da infecção pelo HPV.



Diagnóstico colposcópico


A identificação de lesões menores e da infecção subclínica com ou sem neoplasia intra-epitelial é feita através de técnicas de magnificação, das quais a mais comum entre os ginecologistas é a colposcopia. O colposcópio é um instrumento ótico capaz de ampliar a visão do examinador em até 20 vezes ( Figura 16 ). Para identificar as regiões anormais na mulher são empregadas soluções reagentes como o ácido acético em concentrações de 2 a 5% e o lugol. Identificadas as áreas anormais pode-se direcionar biópsias para diagnóstico histológico. Não é capaz de diagnosticar a forma latente da infecção e pode apenas sugerir a presença do HPV na forma subclínica.


No homem, o diagnóstico da forma subclínica da infecção pode ser feito pela peniscopia. Este exame é análogo à colposcopia e consiste no exame da genitália masculina e região perianal sob magnificação e após a aplicação de ácido acético a 5% (alguns utilizam também o azul de toluidina). Esta magnificação pode ser feita através de um colposcópio ou lupa. Apresenta desempenho diagnóstico insatisfatório pois tem uma alta freqüência de falso-positivos, obrigando biópsias para o diagnóstico diferencial (os aspectos descritos são comumente observados em dermatites). Como a freqüência de lesão pré-invasiva é muito baixa na genitália masculina, a biópsia com o único objetivo de esclarecer diagnóstico pode ser uma medida demasiado invasiva.



Diagnóstico histopatológico


Esta forma de diagnóstico também baseia-se no efeito do vírus sobre as células e tecidos infectados, sem identificar propriamente o vírus. Assim como a citologia, é um meio de diagnóstico indireto e interpretativo, pode apresentar resultados falso-positivos e falso-negativos e depende da realização de uma biopsia de área infectada. Também não é capaz de diagnosticar a infecção latente mas confirma a existência de doença nas lesões subclínicas e informa a existência ou não de lesões pré-invasivas (neoplasias intra-epiteliais). Está indicado nas seguintes situações25:



lesões externas que não tenham o aspecto característico de condiloma;


quando houver dúvida quanto à possibilidade de lesão pré-invasiva ou invasiva;


quando não respondem ao tratamento convencional;


quando o paciente for imunodeprimido;


quando presentes em locais menos freqüentes como vagina, colo uterino, canal anal/reto e orofaringe.



Técnicas moleculares


Estas técnicas identificam o DNA viral incorporado ou não ao material nuclear da célula infectada e são capazes de identificar os tipos de HPV presentes. São chamadas de técnicas de hibridização molecular e incluem, entre outras, a reação em cadeia de polimerase (Polymerase Chain Reaction - PCR) e a captura híbrida 26.


A captura híbrida é um método mais recente que tem a vantagem de utilizar reagentes não radioativos, facilitando seu manuseio e diminuindo seu custo. A PCR é capaz de detectar quantidades ínfimas de DNA do HPV através de um processo que multiplica seqüências de DNA encontradas 26,27 mas não está claro se tem desempenho diagnóstico superior ao da captura híbrida. Estes meios são capazes de diagnosticar a forma latente mas não são necessários para o diagnóstico das formas subclínica ou clínica da infecção.


Aplicação clínica de testes de detecção do DNA do HPV

Existe atualmente uma grande controvérsia na aplicação clínica dos testes de detecção do DNA viral. Sua utilização tem sido advogada em, resumidamente, duas propostas: na primeira, o teste seria utilizado em substituição à citologia cérvico-vaginal, como método de rastreio de lesões pré-invasivas graves e câncer cervical; na segunda proposta, estes testes poderiam ser utilizados para identificar mulheres com maior risco de terem estas lesões após uma citologia duvidosa.


Ambas as propostas foram alvo de alguns estudos de custo-efetividade. A primeira proposta parte do conhecimento de que, presentes vírus de alto risco, maior é a probabilidade de presença de lesões pré-invasivas (NIC II/III). Teria a vantagem de permitir a auto-coleta e, talvez, com isto, aumentar a cobertura do rastreio. Todavia, seu custo ainda é alto e o pressuposto de maior probabilidade de presença de lesões importantes é aplicável apenas em faixas etárias menos jovens (acima de 35 anos). Sua utilização em larga escala levaria a um grande número de falso-positivos, um maior número de encaminhamentos para colposcopia e, consequentemente, maior custo sem necessariamente, maior efetividade 28.


Na segunda proposta, de uma triagem secundária, o teste seria indicado após um resultado duvidoso da citologia (ASCUS, AGUS, LSIL). O teste positivo para tipos de HPV considerados oncogênicos indicaria uma maior probabilidade de presença de lesões mais graves e indicaria uma colposcopia. Apesar desta possibilidade real, esta conduta somente teria uma boa relação custo-efetividade em locais onde a colposcopia seja de custo elevado, como nos EUA, ou em locais em que este exame esteja inacessível. Não é este o nosso quadro, em que a colposcopia é razoavelmente distribuída e de baixo custo. Em nosso meio, a conduta recomendada pelo Ministério da Saúde para os casos de citologia duvidosa é sua repetição em seis meses e, caso persistam as alterações citológicas na segunda amostra, encaminhar para colposcopia 29. É uma conduta mais conservadora, que visa economizar recursos para as pacientes com maior probabilidade de serem portadoras de lesões pré-invasivas e câncer cervical.


Outra possível aplicação em triagem primária seria sua utilização como complemento diagnóstico da citologia em meio liquido (liquid base citology ou thin-prep). Neste método, a colheita citológica é feita em uma única amostra, ecto e endocervical, com uma escova que é, a seguir, depositada em meio líquido. No laboratório, o material é centrifugado e colocado sobre uma lâmina formando uma única camada de células, facilitando o diagnóstico citológico. Quando obtidos diagnósticos considerados duvidosos, citados acima, é realizado o teste de captura híbrida no meio líquido de transporte. Tem a vantagem de, em um único material, obtido em uma única visita ao consultório, possibilitar os dois exames. Não conhecemos suas vantagens clínicas e econômicas.


Tratamento

O tratamento da infecção pelo HPV tem sido alvo de controvérsia. A indicação do tratamento para as lesões clínicas (condilomas) não é discutida, já que são desfigurantes, podem confluir e tornarem-se grandes, podendo ser repetidamente traumatizadas ou infectadas. A forma terapêutica escolhida depende da experiência pessoal de cada um e existe sempre uma possibilidade significativa de recorrências. Já quanto à forma subclínica sem neoplasia intra-epitelial, existe uma grande discussão. Renomadas autoridades no assunto recomendam tratamentos bastante lógicos e coerentes porém sem comprovação de sua efetividade, enquanto outros recomendam apenas tratar as lesões clínicas e observar as lesões subclínicas. Há consenso de que não há tratamento capaz de erradicar o vírus e, portanto, não há proposta terapêutica atualmente disponível para a infecção latente.


O tratamento das lesões pré-invasivas, precursores do câncer cervical, será abordado adiante, no item "NIC e rastreio de câncer cervical".


Tratamento das formas clínicas da infecção

As formas terapêuticas correntes para a forma clínica de infecção pelo HPV podem ser divididas entre as que visam a lesão (destrutivas ou excisionais) ou que visam o sistema imunológico, chamadas de imunomoduladoras.


Formas de terapia destrutiva ou excisional


Na terapia destrutiva, o objetivo é eliminar as células infectadas e inclui a destruição tecidual ou citotoxicidade química. Técnicas cirúrgicas usadas com algum sucesso são: excisão local, crioterapia, vaporização por laser de CO2 e eletrocauterização. Estas terapias podem ser dolorosas, deformantes e, em lesões extensas, impraticáveis. Ainda, não está claro se as freqüentes recorrências são devidas à reativação de infecção subclínica ou latente de epitélio normal que foi deixado sem tratamento.


Assim como a destruição física, a citotoxicidade não tem especificidade para os tecidos infectados, podendo levar a lesões importantes nas áreas clinicamente sadias.


Também consideramos formas de terapia destrutiva ou excisional os ácidos orgânicos bi- e tricloroacéticos, Thuya Occidentalis e cirurgia de alta freqüência (CAF). Dentre as drogas citotóxicas incluímos a podofilina.


Formas de terapia por imunomodulação


Uma característica marcante das doenças relacionadas ao HPV é a possibilidade de remissão espontânea devida à resposta imune sistêmica. Por esta razão, a estimulação do sistema imune tem sido atrativa. Dentre estes métodos, ressaltamos o interferon, o imiquimod e as vacinas com partículas similares ao HPV.


Descrição sumária das formas de terapia da forma clínica (condilomas)

A seguir descreveremos sumariamente o mecanismo de ação, esquemas terapêuticos e principais complicações das formas de terapia mais citadas.



Podofilina


A podofilina é o medicamento mais antigo usado no tratamento de condilomas. É um extrato alcoólico de uma resina vegetal derivada das espécies Podophyllum peltatum (americana) ou Podophyllum emodi (indiana). É uma mistura complexa de vários componentes que são anti-mitóticos, sendo um deles mais ativo, a podofilotoxina. Esta substância inibe a mitose celular e produz vasoespasmo da região. Causa irritação local e, se absorvida em quantidades significativas, pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso. Por este motivo, não deve ser usada em locais que possibilitem grande absorção como colo e vagina, devendo ser aplicada pelo médico e o local de aplicação deve ser lavado em 4 a 6 horas após a aplicação. Freqüentemente necessita de várias aplicações e pode ser teratogênica, estando seu uso contra-indicado durante a gestação. Até o momento não parece ser tão efetiva que mereça ser recomendada como primeiro tratamento.


Recentemente foi lançado no mercado brasileiro medicamento à base de podofilotoxina sob a forma de pomada. Sua vantagem é a de permitir a auto-aplicação e têm indicação apenas para o tratamento de condilomas.



Ácidos bi- e tricloroacéticos


São ácidos utilizados em soluções de 45 a 95% em álcool a 70%, com efeito cáustico. Causam necrose tissular onde são aplicados. Não têm efeitos sistêmicos e podem ser usados em vagina e colo, bem como durante a gravidez. O grau de necrose tecidual é dependente do tempo de exposição às substâncias e, como a podofilina, requerem freqüentemente mais de uma aplicação. Pela facilidade de uso e razoável segurança têm sido preferidos no lugar da podofilina, apesar de não parecerem mais efetivos do que outras drogas.



Excisão local


É método apropriado para o tratamento de poucas lesões a nível ambulatorial, especialmente quando é desejável exame histopatológico do espécime. Sua indicação também está associada ao tamanho da lesão: lesões maiores podem apresentar pequena resposta às técnicas destrutivas. Exige anestesia local.



Eletrocauterização


Este método utiliza um eletrocautério para fulgurar lesões isoladas. Requer anestesia e, como o controle da profundidade do efeito é difícil, pode levar a necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares como canal anal e vagina.



Crioterapia


Neste método é feita destruição térmica pelo nitrogênio líquido, CO2 sólido ou dispositivos metálicos resfriados por óxido nitroso ou CO2 (criocautérios). É útil em poucas lesões ou lesões muito ceratinizadas e apresenta os mesmos problemas da eletrocauterização, apesar de raramente necessitar anestesia.



Laser de CO2


Em mãos experientes, o laser de CO2 é muito efetivo no tratamento de condilomas. Causa destruição local com controle de profundidade de lesão tecidual com rápida cicatrização e bom efeito estético. Todavia é de alto custo e requer anestesia para sua realização.



Cirurgia de Alta Freqüência - CAF


Também conhecida como exérese eletrocirúrgica, exérese por alça diatérmica, LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) ou LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone), consiste na utilização de um eletrobisturi de alta freqüência com eletrodo metálico em diversos formatos, capazes de fazer uma excisão local sob controle colposcópico. Sua aplicação vem sendo advogada para exérese de qualquer lesão benigna ou NIC. Sua vantagem sobre o laser é o baixo custo e sobre as técnicas destrutivas a de fornecer fragmentos teciduais para exame histopatológico. Este procedimento requer anestesia e exige treinamento do operador.



Outras propostas


Alguns autores propuseram o uso de outras drogas como interferon, 5-Fluoruracil (5-FU), vitaminas, bleomicina, Thuya Occidentalis e BCG. Os estudos envolvendo estas drogas têm sérias limitações metodológicas que impedem a confiabilidade de seus resultados. No caso do 5-FU, seu uso pode produzir úlceras de difícil resolução além extensas áreas de dermatite química.


Existem algumas evidências de que o interferon, quando usado como adjuvante de terapias destrutivas ou excisionais, pode diminuir a freqüência de recorrências. Seus efeitos colaterais, aliados ao alto custo e eficácia duvidosa limitam seriamente seu uso.


Apesar da inexistência de publicações documentando a eficácia da Thuya, a experiência da Homeopatia mostra que tem efeito no tratamento de verrugas.



Novas propostas


Uma droga com propriedades imunomoduladoras para uso tópico foi testada com resultados satisfatórios quanto ao desaparecimento das lesões vegetantes: o imiquimod. Está aprovado para uso nos EUA e Canadá, para tratamento de lesões clínicas, inclusive para auto-aplicação, sob a forma de creme. Ainda não foi aprovado para uso em gestantes e não está disponível comercialmente no Brasil.

Vacinas

Encontram-se em estudo vacinas baseadas em partículas semelhantes aos HPV de alto risco, denominadas genericamente de VLP (virus-like particle). Tratam-se de partículas construídas a partir da expressão de L1, morfologicamente indistintas dos autênticos virions, exceto pela ausência do núcleo eletro-denso indicativo do genoma viral. Estas partículas são capazes de induzir altos títulos de anticorpos capazes de neutralizar a infecção pelo HPV in vitro. Como os HPV são espécie específicos, os estudos pré clínicos em animais utilizaram VLP específicas destas espécies (coelhos, cães, gado) e foram capazes de reduzir a incidência de lesões relacionadas a estes vírus. Esta proteção pode ser passivamente transferida pelo soro ou por IgG purificada, indicando que a resposta imune mediada por células não é necessária para esta proteção. A proteção obtida em coelhos manteve-se após um ano da vacinação apesar da redução dos títulos de anticorpos. O valor destes achados em predizer resultados em humanos é incerto. Apesar da existência de tipos de HPV específicos de primatas não humanos, ainda não existe um modelo de estudo nestes animais que permita conclusões em espécies mais próximas 30.


Os resultados dos ensaios em animais e estudos in vitro estimularam a promoção de ensaios clínicos. Tratam-se ensaios de fase II, abordando a biossegurança e imunogenicidade das VLP. Estudos de fase III, que verificarão a eficácia das vacinas utilizando VLP, encontram-se em planejamento e deverão ter como desfecho o desenvolvimento de lesões de baixo grau 30. Este pode ser um problema pois as lesões de baixo grau são um desfecho intermediário e o que é importante é a verificação de sua efetividade na prevenção das lesões pré-invasivas e do câncer cervical, o que exigiria um prazo longo de seguimento.


Existem outros problemas a serem resolvidos antes que estas vacinas estejam comercialmente disponíveis. O primeiro diz respeito à disponibilidade de anticorpos no local usual de contaminação. Assim, seria desejável que a injeção parenteral de VLP fosse capaz de induzir a formação de IgA na região genital. Todavia, IgG pode chegar nesta região através de transudação pela mucosa genital pois tem sido achada no soro e em secreções vaginais em macacos. Outro mecanismo que disponibilizaria anticorpos no epitélio vaginal seria a exposição direta de IgG nos locais onde ocorram microtraumas. Também é possível que a aplicação local de VLP possa induzir a formação local de IgA assim como de IgG sistêmica e uma possível via de administração seria a nasal. Já foi demonstrado com outros antígenos e, recentemente, com VLP de HPV 16 em ratos, que linfócitos B secretores de IgA induzidos pela via nasal são capazes de migrar para a mucosa genital. Outra opção seria a inoculação direta no trato genital, que não é atrativa pela provável dificuldade de administração em adolescentes antes do início de atividade sexual, além de ser um sitio de qualidade desconhecida para administração de vacinas 30.


Outro problema é que uma relativa variedade de HPV está associada ao desenvolvimento neoplásico e os estudos em curso utilizam apenas VLP de HPV 16. Uma vacina de boa cobertura deve contemplar esta variabilidade 30.


Outro aspecto relevante é que nos países como o Brasil, em que o câncer cervical é mais freqüente, a dificuldade em sua prevenção está na falta de rastreio colpocitológico, em parte devido ao baixo poder aquisitivo de suas populações. É muito provável que a população-alvo destas vacinas tenha dificuldade de acesso também a este recurso. Com o objetivo de reduzir custos, outras tecnologias de produção de vacinas estão em desenvolvimento porém ainda não a ponto de serem testadas clinicamente 30.

Tratamento da forma subclínica da Infecção

A força da associação entre os HPV de alto risco e neoplasia cervical induz pacientes e médicos a tratar qualquer forma de infecção pelo HPV. Muitos autores admitem a dificuldade em tratar a forma subclínica e a impossibilidade de tratamento da forma latente 4,31. Uma revisão sistemática sobre este tema concluiu que não existe evidência de eficácia de qualquer proposta terapêutica para a forma subclínica desta infecção no colo uterino 32. O uso de formas terapêuticas de eficácia não comprovada pode ser inócuo (se não consideramos o custo desnecessário) ou até danoso. Como conclusão, acreditamos que, até que surjam evidências de eficácia terapêutica, a infecção subclínica pelo HPV sem neoplasia intra-epitelial, demanda apenas observação para a detecção de lesões pré-invasivas, caso surjam. As lesões pré-invasivas constituem-se numa entidade particular e importante para a prevenção do câncer cervical. Sua abordagem está contida da seção "NIC e rastreio de câncer cervical".

Gestação e parto

As formas subclínicas e clínicas da infecção pelo HPV parecem ser mais freqüentes durante a gestação. Também durante este período são mais freqüentes as recorrências de lesões tratadas anteriormente. À exceção da podofilina, as demais formas terapêuticas podem ser utilizadas com cuidados para evitar sangramento excessivo.


Existe controvérsia com respeito à via de parto. Como citado anteriormente é conhecida a contaminação dos recém-nascidos por partículas de HPV de suas mães. Isto também pode acontecer durante a gestação visto que já foram descritas partículas virais no líquido amniótico. Sabe-se também que a grande maioria destas crianças nunca apresentará doença e, considerando este baixo risco, argumenta-se que a infecção pelo HPV não contra-indica um parto normal.

NIC e rastreio do câncer cervical

O rastreio do câncer cérvico-uterino é a questão mais importante relacionada ao HPV. Apesar de todo o conhecimento relacionando o HPV ao câncer cervical, sua prevenção ainda é um grande desafio. À exceção das NIC, não há evidências de que o tratamento de lesões relacionadas ao HPV sejam eficazes em prevenir o futuro desenvolvimento neoplásico. Nosso objetivo então é o adequado rastreio, diagnóstico e tratamento dos precursores do câncer cervical.


Atualmente são considerados precursores do câncer cervical as lesões intra-epiteliais com maior probabilidade de progressão caso não tratadas. Nesta categoria incluem-se as NIC II e III, ou lesões intra-epiteliais de alto grau 33 já que as atipias de menor grau têm uma maior probabilidade de regredirem mesmo sem tratamento 34. A multiplicidade de termos usadas nas classificações citológicas e histológicas têm levado à uma certa confusão e com o objetivo de esclarecer sua equivalência, elaboramos o quadro a seguir.


Quadro – Equivalência de nomenclaturas citológicas e histológicas das lesões pré-invasivas do câncer cervical uterino.


Classificação citológica de Papanicolaou
Classificação Internacional de Doenças (OMS - 1952-1973)
Classificação de Richart (1968)
Classificação citológica pelo Sistema de Bethesda (1989)
Proposta de classificação histológica análoga ao Sistema Bethesda (Richart, 199030)

Classe I
-
Normal
-

Classe II
-
Alterações benignas
-

Displasia leve
NIC I
LSIL
NIC de baixo grau

Classe III
Displasia moderada
NIC II

Displasia acentuada
NIC III
HSIL
NIC de alto grau

Classe IV
Carcinoma in situ

Classe V
Câncer
Câncer
Câncer
Câncer



Obs.: NIC – Neoplasia intra-epitelial cervical; LSIL – Lesão intra-epitelial de baixo grau (Low grade squamous intraepithelial lesion); HSIL – Lesão intra-epitelial de alto grau (High grade squamous intraepithelial lesion); o Sistema de Bethesda inclui ainda as categorias ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) e AGUS (atypical glandular cells of undetermined significance), em situações em que existem atipias celulares mas em grau insuficiente para permitir um diagnóstico de lesão intra-epitelial.


Em nosso meio, a recomendação do Ministério da Saúde para o Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino é esquematizado na Figura 17 e independe da citação da presença de infecção pelo HPV 29. O rastreio sistemático com identificação de prováveis portadoras de lesões pré-invasivas graves foi capaz de reduzir em muito a incidência de câncer cervical em países desenvolvidos 35.


A partir do rastreio citológico, a avaliação colposcópica define o passo seguinte e deve ser realizado em serviço especializado de colposcopia. Na presença de alterações maiores (compatíveis com lesão de alto grau) e preenchidos certos critérios, a paciente pode ser tratada na primeira visita, numa abordagem conhecida como ver-e-tratar (do inglês see & treat)36. Têm a vantagem de diminuir as perdas de pacientes identificadas pela citologia e, na maioria dos serviço, utiliza o método excisional atualmente de melhor custo-efetividade – a CAF 37,38 ( Figura 18 ). Na presença de alterações menores ou duvidosas, a paciente deve ser biopsiada e, caso verificada a presença de lesão de alto grau, tratada posteriormente. Nas colposcopias inconclusivas (insatisfatórias – JEC não totalmente visível) em presença de citologia sugerindo lesão de alto grau ou câncer deve ser indicada a conização cervical. Na ausência de lesão de alto grau e citologia sugerindo lesão de baixo grau ou duvidosa, a paciente deve ser apenas seguida com o objetivo de detectar uma lesão de alto grau, caso surja no futuro. A suspeita colposcópica de câncer deve motivar uma biópsia e a confirmação histológica de lesão invasiva deve motivar o encaminhamento a serviço especializado de oncologia 29. Um resumo destas condutas encontra-se na Figura 19 .

Abordagem do parceiro

O papel do parceiro, até há alguns anos culpado pelas freqüentes recidivas ou persistência da infecção, vêm diminuindo de importância. Ferenczy afirma que o tratamento das lesões subclínicas no parceiro masculino não reduz as taxas de recorrência de condilomas anais e vulvares, assim como das lesões intra-epiteliais cervicais 9. Algumas observações sugerem que a recorrência após tratamentos efetivos, numa relação monogâmica, são causadas, mais provavelmente, por ativação da infecção latente de que a paciente é portadora, do que por uma possível re-infecção pelo parceiro. Isto diminui em muito a importância do diagnóstico e tratamento de lesões subclínicas no parceiro sexual assim como do uso do condom com o único objetivo de prevenir uma possível recontaminação.


Estes conhecimentos limitaram as indicações da peniscopia, cujo objetivo era de identificar e tratar lesões subclínicas e, com isso, prevenir re-infecção. A abordagem do parceiro masculino pode ser vantajosa apenas para tratamento das lesões clínicas, o que dispensa a peniscopia, e para conscientizá-lo do caráter sexualmente transmissível desta infecção. Reid 39 endossa a idéia de que os benefícios do rastreio de lesões relacionadas ao HPV no parceiro de um(a) portador(a) são específicos dos parceiros masculinos, mais do que à própria paciente, identificando e tratando as lesões relevantes no homem.

HPV/NIC em portadoras do HIV

A infecção pelo HPV tem especial relevância em portadores do HIV. Estão descritas uma maior prevalência de lesões relacionadas ao HPV, seu maior número e extensão, além de maior freqüência de recorrências após tratamentos convencionais.


Este tipo de comportamento já era conhecido em pacientes imunossuprimidos ou com comprometimento da imunidade por outros motivos, como pacientes transplantados. Todavia, sua importância em portadores do HIV, especialmente em mulheres, tornou-se alvo de atenção dos ginecologistas a partir do aperfeiçoamento do manejo clínico da doença relacionada ao HIV e do uso dos antiretrovirais. Estas medidas prolongam em muito a vida destas mulheres, tornando-as alvo de doenças crônicas que antes não se manifestavam pela alta letalidade das doenças agudas.


Vários pesquisadores já demonstraram a alta prevalência de NIC e maior prevalência de câncer cervical em portadoras do HIV, especialmente em pacientes com maior comprometimento imunológico traduzido pelo reduzido número de linfócitos T-CD4+. Os mesmos autores e outros têm sugerido que as lesões precursoras do câncer cervical seriam mais propensas à progressão e que isto se daria em intervalos menores. Tais achados levaram o CDC à considerar algumas doenças relacionadas ao HPV na categorização dos estágios da doença relacionada ao HIV. Assim, o câncer cervical passou a ser considerado doença definidora de AIDS e a presença de NIC posiciona a portadora do HIV na categoria de infecção sintomática precoce 40.


Alguns autores têm sugerido uma interação direta entre HPV e HIV devido à maior prevalência de lesões relacionadas ao primeiro mesmo na ausência de imunocomprometimento medido pela contagem de linfócitos T-CD4+. Alguns estudos sobre esta interação ainda estão em curso mas as informações atualmente disponíveis sugerem que partes do genoma do HIV podem estimular a expressão do HPV. Outros estudos mostraram que existe uma diminuição das células de Langerhans vaginais em portadoras do HIV, e isto pode comprometer a imunidade celular contra o HPV. Outros estudos, ainda, mostram que mulheres infectadas pelo HIV e HPV têm significativamente menos citocinas no sangue periférico, importantes fatores mediadores da resposta imune local35.


Estas características da infecção pelo HPV nas portadoras do HIV levou o CDC a recomendar uma estratégia especial de rastreio do câncer cervical e de sua lesões precursoras nestas mulheres ( Figura 20 ). Ainda não há estudos experimentais comparando a efetividade deste rastreio comparado a outras abordagens mas um estudo de custo-efetividade no qual foi criado um modelo preditivo de existência de doença, seu diagnóstico e tratamento, concluiu que esta estratégia é mais vantajosa do que outras que recomendam colpocitologia em intervalos menores ou a inclusão da colposcopia mesmo na ausência de atipias à colpocitologia 41.


Em algumas situações, uma abordagem diferenciada deve ser considerada. A colpocitologia deve ser realizada mais freqüentemente nas seguintes situações:



quando houver história de anormalidade em exame prévio;


na presença de infecção pelo HPV;


após tratamento de NIC; e


em mulheres com infecção sintomática pelo HIV (CD4+ < 200 células/mm3) 40.


Por sua vez, a colposcopia deverá ser indicada na presença de qualquer anormalidade à colpocitologia (incluindo ASCUS e AGUS), ou quando houver história de anormalidade em colpocitologia prévia sem tratamento. Sua indicação também deve ser considerada após tratamento de NIC, quando houver evidência de infecção pelo HPV e em mulheres com infecção sintomática pelo HIV (CD4+ < 200 células/mm3) 40.


Apesar de conhecermos a maior probabilidade de recorrências após tratamento, as NIC em portadoras do HIV devem ser tratadas como nas demais pacientes. Não se justificam tratamentos mais radicais, como a histerectomia, por sua morbidade e pela falta de evidências de que seriam mais efetivos na prevenção de recorrências. Reforça esta contra-indicação a possibilidade atual de prevenção da transmissão vertical do HIV, sendo desejável a manutenção de sua função reprodutora. Considerações de que o tratamento das NIC pode aguardar possíveis efeitos da terapia antiretroviral são ainda precoces e é possível que as lesões precursoras independam da imunidade uma vez instaladas 35.


Assim como são mais freqüentes as lesões cervicais, também parecem ser mais freqüentes as lesões relacionadas ao HPV em outros sítios nos portadores do HIV. Dentre estas lesões, são mais importantes as neoplasias intra-epiteliais vulvares, vaginais e anais. Apesar do menor número de relatos, estas lesões também são consideradas precursores do câncer nestes locais e devem ser procuradas quando presentes outras lesões relacionadas ao HPV. Alguns autores têm estudado o desempenho diagnóstico da citologia anal e a relação de custo-efetividade do diagnóstico e tratamento das lesões precursoras do câncer anal em portadores do HIV. Estes autores recomendam a utilização da citologia anal e, quando presentes atipias, a indicação de anuscopia sob magnificação e biópsia quando identificadas atipias epiteliais como as observadas no trato genital inferior à colposcopia. Identificadas lesões de alto grau, recomenda-se o tratamento, que pode ser destrutivo ou excisional 42.

Considerações acerca do discurso profissional

Outros aspectos relevantes desta infecção viral que devem ser levados em consideração dizem respeito a questões que extrapolam a esfera exclusivamente biológica. Quando estabelece-se o diagnóstico da infecção pelo HPV, alguns "fantasmas" são criados, dentre os quais citaríamos como mais importantes o do câncer e o da infidelidade conjugal. Ambos devem ser afastados pelo profissional de saúde. Quanto ao primeiro, a paciente deve ser assegurada quanto à possibilidade real de prevenção pelo adequado rastreio e tratamento de suas lesões precursoras. Quanto ao segundo "fantasma", da infidelidade conjugal, devem ser passados ao casal conhecimentos sobre a história natural da infecção e da possibilidade do HPV permanecer durante anos no estado latente, sendo responsável pelo aparecimento ou reaparecimento de lesões independentemente da relação conjugal monogâmica. Na prática, quando nos defrontamos com o diagnóstico da infecção pelo HPV, raramente podemos afirmar quando houve a contaminação inicial. Portanto, qualquer afirmação a esse respeito torna-se imprudente, retratando não só desconhecimento como a representação dos valores culturais dos próprios profissionais na abordagem de seus pacientes.


Outros "fantasmas" e sentimentos destrutivos também costumam surgir, com maior ou menor importância em cada paciente ou casal, na dependência de suas crenças, preconceitos, estágio de vida, etc., entre eles citaríamos a culpa em parceiro que teve mais do que o número de parceiros sexual que considera razoável; o inconformismo daqueles que julgam terem "escolhido" bem seus poucos ou únicos parceiros; o medo de não poder mais gestar; a "condenação" de manter o parceiro atual ou contaminar todos os futuros parceiros; a sensação de ser portador de uma "doença" incurável. Durante a entrevista o profissional de saúde deve perceber quais são as fontes de sofrimento dos pacientes e procurar elucidar suas dúvidas, minorando sua angústia. Uma sugestão de abordagem inicial seria perguntar-lhes o que de fato os incomoda por saberem-se portadores do HPV.


Outro aspecto acerca do postura profissional diz respeito à utilização de tratamentos de eficácia não comprovada. A indicação de alguns destes tratamentos pode levar à interpretação por parte de pacientes e de médicos, de que algum tratamento atual pode levar à cura. Quando, como ocorre freqüentemente, são detectadas alterações persistentes ou recorrentes relacionadas ao HPV, são revigorados os fantasmas do câncer e da infidelidade: houve "insucesso" terapêutico ou uma nova contaminação pelo parceiro, o que gera medo, angústia e, freqüentemente, novo conflito conjugal.


Ainda, questionamos a validade de obrigar nossos pacientes ao uso de condom numa relação em que ambos estão contaminados pelo HPV com o único objetivo de prevenir re-infecção. Parece-nos que estamos introduzindo mais um elemento complicador de uma relação já abalada pela culpa e pelo medo do câncer. Acreditamos que esta prática tem o único efeito de lembrar aos parceiros, em momento especial para ambos, que são portadores desta condição, sem nenhuma comprovação científica de que esta é uma medida benéfica. A recomendação do uso do condom deve basear-se na necessidade de adotarem práticas de sexo seguro e, para reforçar sua necessidade, pode-se utilizar como exemplo a própria exposição ao HPV.


Por fim, questionamos a recomendação de medidas "higienistas" como não compartilhamento de toalhas, vasos sanitários, etc., que além de não terem efeito sobre a transmissão viral, ampliam a problemática desta infecção do casal para o restante da família, amigos, colegas de trabalho, etc.


Em conclusão diríamos que, apesar de todas as controvérsias existentes e problemas gerados pela infecção, o profissional de saúde deve valorizar a prevenção do câncer cervical e diminuir a angústia de nossos pacientes passando-lhes conhecimentos sobre a doença. Devemos desviar o foco de atenção do HPV para a prevenção do câncer. Se este for nosso objetivo, certamente teremos grandes chances de sucesso. Se o objetivo for eliminar o vírus ou eliminar lesões irrelevantes, temos grandes chances de fracasso e frustração para nós e nossos pacientes.
valeu............  (+ info)

Adenoma Hepático e Hiperplasia Nodular Focal!?

Tenho tanto o adenoma como a hiplerplasia. Já foi retirado no lobo direito do fígado as duas e agora estão no lobo esquerdo. Sofro com o problema há +/- 5 anos e já passei por 6 cirurgia estando a 7ª programada para março/2008. Retirei tb 2 tumores do intestino e terei q fazer a retirada de todo o lobo esquerdo e da visícula, pois está comprometida tb.
Alguém conhece alguma pessoa q tenha passado por este tipo de cirurgia? Os tumores retornaram ou desapareceram de vez? (Já q os meus voltaram). A pessoa agora tem qualidade de vida?
Aguardo resposta.
Obrigada.
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minha querida, não conheço, mas desejo melhoras pra vc o mais rápido possível ! uma estrelinha de boa sorte pra vc!
que tudo corra bem na sua cirurgia!
beijos!  (+ info)

O que é hiperplasia papilomatosa da mucosa esofageana?

Fiz uma endoscopia e três biópsias. Na biópsia de esôfago o resultado foi o seguinte:
- Esofagite crônica moderada
- Hiperplasia epitelial pailomatosa da mucosa esofageana
O que significa essa 2a. parte (hiperplasia epitelial papilomatosa)?
Como assim? Esofagite crônica e moderada?
Pergunto isso pois estou ansioso e a consulta com o médico é somente daqui há 10 dias.
Muito obrigado pelas respostas.
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Aumento das células epteliais da mucosa do esofago. Vc tem uma inflamação no esofago, que é tratável, mas Graças a Deus, não há presença de malignidade.  (+ info)

O que posso utilizar como brinde de uma entrevista para um grupo focal?

O cliente é uma Adega de Vinhos, esse grupo focal estará lá para a gente realizar perguntas sobre nossas campanhas.
O que dar de brinde? Deverá ser algo que fuja do tradicional, nada como: vinho, uva, nem coisas do tipo.
Não precisa se prender a coisas pequenas como canetas, canecas e etc..Mas também não pode ser enormes como passeios de helicópteros, ou uma viagem à Disney!
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Almoço num restaurante próximo.  (+ info)

Alguém poderia me explicar o que é hiperplasia linfóide reacional?

Fiz uma biópsia de um material retirado do ceco através de uma colonoscopia e o diagnóstico foi HIPERPLASIA LINFÓIDE REACIONAL ... Alguém poderia me responder do que se trata?
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Você pergun tou sobre hiperplasia linfóide reacional, então, vamos lá:É um tipo de iridociclite (inflamação da íris e do corpo ciliar), que pode também simular melanoma.
Devemos estar atentos aos Sintomas e Sinais que são células na câmara anterior, borramento da visão, dor ocular, vermelhidão mais importante ao redor da ris.Diagnóstico :O diagnóstico é feito pelo exame do olho com a lâmpada de fenda e do fundo do olho com o oftalmoscópio. Para tratamento preescreve o uso de corticóide em forma de colírio ou por via sistêmica. Portanto ao aparecer os primeiros sintomas, fique atentos.  (+ info)

Hiperplasia ou cisto complexo tem alguma ligação com câncer?

Estou c/ um tumor no pé direito, fiz ultrasom e o resultado não foi claro. O médico colocou: Hiperplasia? Cisto complexo?, quer dizer, não sabem o que é. Vou ter que operar, já fiz o risco cirúrgico e só falta mostrar ao meu médico p/ marcar a cirúrgia. Estou preocupada pq ele mandou eu operar no Hospital Santa Rita, aonde se trata de câncer, ele falou que vai tirar o tumor e mandar fazer biópsia, eu sei que esse é o procedimento correto e falou também que não é nada maligno, como ele sabe, se não sabe nem o que vai operar? Será que tenho motivos para me preocupar? Devo procurar outro médico? Minha consulta para mostrar o risco cirúrgico esta marcada p/ o dia 12/02. Se alguém puder me esclarecer, tirar as dúvidas, eu agradeço muito. Bjs!!
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Olá

Não há qualquer ligação entre cisto complexo e câncer, isso eu posso te afirmar com certeza... Hiperplasia, porém, há alguns relatos, raros e escassos na literatura, ligando-a com o início de processos cacerosos. Porém são casos raríssimos, 2 ou 3 em décadas contando com toda a literatura médica-científica mundial. Portando, fique tranquila: com estas hipóteses de diagnóstico, câncer vc não tem.

[]s e boa sorte na sua cirurgia  (+ info)

O que é hipoecogenicidade focal do ligamento lateral do joelho?

  (+ info)

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